一位21歲外地小伙子訂婚當(dāng)日腦梗偏癱、隨后出現(xiàn)水腫，卻發(fā)現(xiàn)疾病元兇是腎病。市民段先生因下肢動(dòng)脈血栓伴水腫就醫(yī)，亦與小伙確診了同樣的腎病。
水腫是諸多疾病的警報(bào)線索。它不僅是最典型的腎病癥狀指證，亦可關(guān)聯(lián)糖尿病、紅斑狼瘡、甲狀腺疾病等甚至與腫瘤相關(guān)。但因水腫常見且不起眼，普通人容易將其忽略，即便有心就醫(yī)，也會(huì)犯難于選擇哪個(gè)就診科室。
面對(duì)這一問題，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院開設(shè)了水腫專病門診。近日，記者進(jìn)行了實(shí)地探訪。
水腫門診，腎內(nèi)科主任醫(yī)師劉華為病人檢查身體。新京報(bào)記者 戴軒 攝
腎病引發(fā)血栓，小伙訂婚現(xiàn)場(chǎng)偏癱失語(yǔ)
2024年，河北一位21歲的小伙前往未婚妻家中訂婚，被小狗吠了幾聲后，突然倒地抽風(fēng)，當(dāng)即一側(cè)肢體偏癱、不能說(shuō)話，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所確診為腦梗，喜慶的訂婚儀式只好暫停。一周后，小伙在家人陪同下來(lái)到宣武醫(yī)院進(jìn)一步治療腦梗，因下肢水腫行動(dòng)不便，被家人推著輪椅來(lái)到腎內(nèi)科水腫門診。
腎內(nèi)科主任醫(yī)師劉華在接診中發(fā)現(xiàn)，小伙的語(yǔ)言功能受損嚴(yán)重，已無(wú)法說(shuō)出完整的句子，只能吐出單個(gè)詞語(yǔ)，像孩子一樣比劃著輔助表達(dá)。進(jìn)一步查體發(fā)現(xiàn)，小伙子除了下肢水腫外，左上肢也有不對(duì)稱水腫，而且肘部中心有紅腫壓痛，通過(guò)血管B超查出上肢“貴要靜脈”血栓形成，化驗(yàn)蛋白尿3+，進(jìn)一步檢查抗磷脂酶A2受體抗體陽(yáng)性。原來(lái)導(dǎo)致小伙腦梗的罪魁禍?zhǔn)祝悄I病常見的一種類型“膜性腎病”。
不久前，市民段先生也經(jīng)歷了類似情況。
兩周前一個(gè)下午，外地出差的段先生在辦公室寫材料時(shí)突然感到左下肢疼痛，似乎突發(fā)了偏癱，疼痛難忍，段先生在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診查出下肢動(dòng)脈血栓，接受了微創(chuàng)取栓手術(shù)。回到北京后，段先生的病情并未痊愈，兩周后因下肢水腫明顯來(lái)到宣武醫(yī)院就診，其血栓疊加水腫的表現(xiàn)引起了醫(yī)生的警惕。
詢問病史期間，段先生回憶起自己兩三個(gè)月前開始間斷出現(xiàn)下肢水腫，伴尿中泡沫增多，發(fā)病前兩天同事問他“怎么眼皮腫了”。但段先生以為這是工作勞累，休息一下就能好轉(zhuǎn)。
經(jīng)檢查，段先生不僅有蛋白尿問題，還查出了抗磷脂酶A2受體抗體陽(yáng)性，確診為典型的膜性腎病。這是段先生頭一次聽說(shuō)腿部血栓的病根在腎——事實(shí)上，膜性腎病不光可引發(fā)下肢血栓，還可引發(fā)腦血栓、肺栓塞、心肌梗死，甚至有生命危險(xiǎn)。
記者來(lái)到醫(yī)院的當(dāng)日，段先生正在接受水容量檢測(cè)。護(hù)士朱叢叢介紹，正常人的指標(biāo)在+-2左右，而段先生的數(shù)值為“7”，這意味著他體內(nèi)仍有過(guò)量的水分，醫(yī)生將指導(dǎo)他下一步限水和適度利尿。
護(hù)士朱叢叢為段先生測(cè)水容量。新京報(bào)記者 戴軒 攝
段先生和河北小伙最后都接受了腎病的治療，服用激素，限鹽、控水。小伙由原來(lái)的偏癱已經(jīng)恢復(fù)到可以獨(dú)立行走，復(fù)診時(shí)能說(shuō)出完整的句子；段先生的蛋白尿減輕，水腫逐漸消退，腎病基本緩解。
腎病，觀察免疫病的窗口
如果能第一時(shí)間考慮可能患有腎病，兩人都能獲得早期更好的治療，而腎病的典型癥狀，正是常常被忽視的水腫。
“我們碰到好多病人不知道掛什么號(hào)。水腫背后的病因可能是腎病，也可能與免疫系統(tǒng)疾病、甲狀腺、心功能不全等有關(guān)，普通人沒有分辨能力。”宣武醫(yī)院腎內(nèi)科主任張愛華介紹，為了方便患者可以“按圖索驥”，根據(jù)癥狀快捷掛號(hào)，該院開設(shè)了水腫專病門診，由經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)醫(yī)生出診，對(duì)疾病進(jìn)行快速診斷和鑒別診斷。
水腫是一種局部或全身都可發(fā)生的癥狀，可因全身系統(tǒng)性疾病引發(fā)，包括腎源性水腫、心源性水腫、肝源性水腫、內(nèi)分泌和代謝疾病、北京春天柳絮及花粉季等，也可能由局部因素引發(fā)，例如靜脈曲張、久坐如長(zhǎng)途旅行的“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”等。
去年，紅斑狼瘡患者沙白安樂死一事引發(fā)社會(huì)關(guān)注。紅斑狼瘡是一種可影響全身多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，無(wú)法治愈，但早發(fā)現(xiàn)早治療可以取得不錯(cuò)的效果。此前，劉華就為一位水腫患者早期確診了紅斑狼瘡。
該患者是一名來(lái)自江蘇的60歲女性，3個(gè)月前出現(xiàn)雙腿水腫，尿中泡沫增多，2個(gè)多月后癥狀加重，來(lái)到水腫門診就醫(yī)。最初，她以“腎病綜合征”被收治入院，由于有蛋白尿，病情和膜性腎病很像，進(jìn)一步進(jìn)行腎穿檢查，病理又提示不典型膜性腎病。
“不典型膜性腎病最常見于狼瘡性腎炎，結(jié)合患者免疫熒光滿堂亮，符合狼瘡性腎炎的特異性表現(xiàn)。”劉華主任醫(yī)師介紹說(shuō)，所謂狼瘡性腎炎，就是紅斑狼瘡導(dǎo)致的免疫異常傷害了腎臟，女性如有蛋白尿，尤其要重視篩查這類免疫系統(tǒng)疾病。雖然患者還未出現(xiàn)“蝴蝶斑”“關(guān)節(jié)痛”等其他全身表現(xiàn)，但水腫、蛋白尿已經(jīng)敲響了紅斑狼瘡的警鐘，考慮患者隱匿性狼瘡性腎炎，早期治療效果顯著，腎病在三個(gè)月內(nèi)完全好轉(zhuǎn)，從而控制了病情向全身各系統(tǒng)發(fā)展，避免了進(jìn)展至血液透析的后果。
“如果說(shuō)眼睛是心靈之窗，腎臟就是包括免疫病等全身疾病的觀察窗口。”劉華介紹，腎臟每天負(fù)責(zé)清除體內(nèi)代謝產(chǎn)生的“垃圾”，調(diào)節(jié)身體內(nèi)環(huán)境的平衡，免疫復(fù)合物容易在腎臟沉積，腎臟的表現(xiàn)隱藏著許多特殊疾病的蛛絲馬跡。
她還接過(guò)一名68歲的男性患者，因合并有房顫、心衰等原發(fā)病，家屬經(jīng)常因水腫來(lái)開利尿劑，劉華建議家屬不要“頭痛醫(yī)痛，水腫消腫”，應(yīng)該接受系統(tǒng)的檢查明確診斷。化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)患者有異常免疫球蛋白，劉華建議其在腎科和血液科聯(lián)合就診，經(jīng)過(guò)一系列檢查，患者最終確診為系統(tǒng)性淀粉樣變——其心功能不全、腎功能衰竭等問題，都是因異常折疊的淀粉樣蛋白在不同器官和組織中沉積導(dǎo)致，老人后來(lái)接受化療后水腫消失，腎功能恢復(fù)正常。
糖尿病患者需重視“水腫警報(bào)”
另一個(gè)需要重視“水腫警報(bào)”的群體是糖尿病患者。
糖尿病是最常見的慢性病。第11版《IDF全球糖尿病地圖》中顯示，2024年全球成人糖尿病患者（20-79歲）總數(shù)估算約為5.89億，占該年齡段總?cè)丝跀?shù)的11.1%。中國(guó)2024年成人糖尿病患者總數(shù)已達(dá)1.5億人，是糖尿病患者數(shù)量最多的國(guó)家，預(yù)計(jì)到2050年將增至1.7億。
而糖尿病進(jìn)展到一定階段——一般是5年左右，患者就可能出現(xiàn)糖尿病腎病。由于腎臟是“沉默的器官”，大多數(shù)人感受不到腎臟病變，也不知道糖尿病與腎病的關(guān)系，在悄無(wú)聲息中，腎臟的健康可能持續(xù)惡化。
曾經(jīng)一位40歲的年輕女性因水腫與蛋白尿由水腫門診收入院，細(xì)心的住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)她特別愛喝可樂，后查出餐后血糖高，符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。但女孩空腹血糖正常，因此既往沒有確診過(guò)糖尿病，但經(jīng)腎穿刺診斷為“糖尿病腎病”。腎內(nèi)科醫(yī)生推測(cè)，女孩因?yàn)橛刑悄虿〖易迨罚瑧?yīng)當(dāng)有較長(zhǎng)時(shí)間的糖尿病史，腎臟也因此早期受累，可惜此前一直沒有發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)過(guò)了早期干預(yù)的時(shí)機(jī)，患者的腎病快速惡化，兩年后就進(jìn)展到需要透析的階段。
另一位26歲左右的女性與其類似，因水腫就診，查出蛋白尿，但排除了其他腎病。追問才發(fā)現(xiàn)，該女性有糖尿病家族史，曾偶然測(cè)出一次血糖偏高，但自己也不怎么重視。她也經(jīng)腎穿刺確診為“糖尿病腎病”，幸運(yùn)的是因早期診斷病情明顯緩解。
“大量糖尿病患者不知道自己有發(fā)展到腎病風(fēng)險(xiǎn)，還有很多人不知道自己餐后血糖高可能患糖尿病。”劉華說(shuō)，我國(guó)是糖尿病大國(guó)，普通人應(yīng)當(dāng)關(guān)注自己糖尿病的患病情況，并警惕患糖尿病、腎病可能，如果發(fā)生了水腫，一定要及時(shí)就醫(yī)。
而對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，接診了水腫、蛋白尿與糖尿病共存的患者，也不能輕易診斷為糖尿病腎病，需要與其他腎病相鑒別。
53歲的河北患者羅某就經(jīng)歷過(guò)一次誤判。他在三年前出現(xiàn)雙腿水腫和蛋白尿，因同時(shí)有糖尿病10余年，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為糖尿病腎病，治療后病情沒有得到控制，反而血肌酐愈發(fā)升高，于是來(lái)到北京求助。水腫專病門診醫(yī)師讓他做了化驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)他的尿液不但蛋白尿陽(yáng)性，還發(fā)現(xiàn)有非均一性紅細(xì)胞，不支持典型的糖尿病腎病，于是進(jìn)一步對(duì)其做了腎穿檢查，發(fā)現(xiàn)他病因不是糖尿病腎病，而是lgA腎病——我國(guó)最常見的慢性腎小球腎炎類型之一。
糖尿病腎病和lgA腎病的治療截然不同，糖尿病腎病不能用激素和免疫抑制劑，否則不但不能治療疾病，還會(huì)導(dǎo)致患者血糖升高等副作用，lgA腎病卻要通過(guò)激素等免疫抑制治療。該患者此前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一直按照糖尿病腎病治療，血肌酐持續(xù)性升高，即將進(jìn)入終末期腎病，甚至需要血液透析，而診斷l(xiāng)gA腎病后改變用藥策略針對(duì)病因治療，腎功能逐步恢復(fù)至正常。
劉華介紹，糖尿病患者出現(xiàn)水腫和蛋白尿，可能有三種情況。一個(gè)是糖尿病引發(fā)的糖尿病腎病；一個(gè)是兩者沒有因果關(guān)系，腎病原因可能是腎炎、免疫病等，而糖尿病僅僅是“旁觀者”；還有一種情況是兩種并存，既有糖尿病腎病，又有其他問題引起的腎病。但無(wú)論如何，糖尿病群體都要重視水腫這個(gè)看似不起眼的問題，及早前往醫(yī)院進(jìn)行排查。
新京報(bào)記者 戴軒
編輯 張樹婧 校對(duì) 王心
